Mastectomie (ablation mammaire) avec reconstruction

Timing de la reconstruction

Une reconstruction mammaire peut être pratiquée à différents moments :

• immédiatement, c’est-à-dire au moment de la mammectomie = reconstruction mammaire primaire
• ultérieurement : dans ce cas, on attend le plus souvent 6 mois à 1 an (au moins 6 mois après la fin de la radiothérapie) = reconstruction mammaire tardive ou secondaire.

Avantages d’une reconstruction mammaire immédiate

Il est clair que cette procédure est psychologiquement moins éprouvante pour la femme. Il ne faut qu’une seule intervention et une seule anesthésie. Le risque de complications est donc limité à 1 fois, et il n’y a qu’une seule phase de revalidation.

Types de reconstruction mammaire

Nous pouvons scinder les reconstructions mammaires en deux grands groupes, en l’occurrence les reconstructions au moyen d’une prothèse, d’une part, et les reconstructions autologues, d’autre part.

1. Reconstructions à l’aide d’une prothèse
   Dans ce cas, on introduit une prothèse en silicone sous le muscle grand pectoral. Il s’agit d’une enveloppe de silicone remplie d’un gel de silicone ou d’une solution salée. La couche externe de la prothèse est rugueuse, car cela réduit le risque de formation d’une capsule autour de la prothèse. Les seins reconstruits de telle manière sont souvent moins naturels au toucher. En outre, la radiothérapie est pratiquement exclue après une reconstruction à l’aide d’une prothèse.
2. Reconstruction autologue (avec ses propres tissus)
   Cette méthode plus récente consiste à transplanter un grand fragment de peau et de tissu adipeux vers la région mammaire afin de modeler un nouveau sein. Ce type de reconstruction mammaire ne nécessite donc plus de prothèse sous-cutanée, de sorte que le nouveau sein paraît plus naturel au toucher. En outre, une telle reconstruction est définitive, contrairement à une reconstruction prothétique. Plusieurs types de lambeaux peuvent être utilisés pour cette intervention :

Tissu de la paroi abdominale : Le lambeau libre « DIEP' (deep inferior epigastric perforator)

Le tissu adipeux de la paroi abdominale entre le nombril et le pubis a été utilisé pour la première fois en vue d’une reconstruction mammaire en 1979. Ce tissu ou « lambeau » a été baptisé TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous).

Au cours des 2 dernières décennies, l’utilisation de ce tissu est devenue la référence pour la reconstruction autologue. La tendance à prélever de moins en moins souvent le muscle grand droit de l’abdomen a finalement débouché sur le développement du lambeau libre DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator). Les vaisseaux qui apportent le sang à la graisse et à la peau, à travers les muscles grands droits de l’abdomen peuvent être disséqués facilement, en écartant simplement ces muscles. Il n’est donc plus nécessaire d’enlever le muscle grand droit de l’abdomen.

Avantages

Après l’intervention, il n’y a pas d’affaissement de la paroi abdominale ni de perte de fonction des muscles du tronc. Les patientes qui ont subi une reconstruction à l’aide d’un lambeau DIEP peuvent généralement reprendre leurs activités normales 4 à 6 semaines après l’intervention.
Étant donné que le lambeau libre DIEP possède un pédicule vasculaire plus long, le modelage du nouveau sein avec le tissu cutané et adipeux abdominal sera plus facile, et le résultat esthétique sera meilleur.

Inconvénients

Les inconvénients de cette technique sont essentiellement de nature microchirurgicale, comme avec le lambeau libre TRAM : une opération plus longue (environ 7 heures pour 1 côté, 9 heures pour les 2 côtés) et le risque de thrombose éventuelle (environ 5 %), voire de perte complète du lambeau (environ 2 %). Il s’agit d’une opération moyennement lourde, qui nécessite une période de revalidation de 4 à 6 semaines. Pendant cette période, on est plus vite fatigué, et on ne peut rien porter (rien de plus lourd qu’un annuaire téléphonique). Au niveau du ventre, il y a une cicatrice qui court d’une crête iliaque à l’autre. La plupart du temps, cette cicatrice peut cependant être cachée.

Tissu de la région glutéale : le lambeau libre « S-GAP' (Superior Gluteal Artery Perforator)

Avec cette technique, on enlève une ellipse de peau et de graisse au niveau de la région glutéale (= de la fesse) et on la transplante en tant que lambeau libre vers le thorax, où on l’anastomose de manière analogue par microchirurgie. Le lambeau libre SGAP est le plus souvent utilisé lorsqu’il n’y a pas assez de tissu au niveau de la paroi abdominale. La qualité du tissu adipeux de la fesse est en effet un peu moins bonne que celle du tissu de la paroi abdominale.

Reconstruction de l’aréole et du mamelon

Lorsqu’on recourt à la technique de reconstruction mammaire autologue, il faudra automatiquement reconstruire une aréole et un mamelon. Le plus souvent, on attend environ 4 mois que le nouveau sein ait adopté sa forme définitive.

Le mamelon est le plus souvent reconstruit sous anesthésie locale au moyen d’un petit lambeau cutané, à l’endroit où le nouveau mamelon doit être créé. Ceci occasionnera de nouvelles petites cicatrices au niveau du sein, à proximité du mamelon nouvellement formé. Ces cicatrices seront toutefois camouflées par le tatouage de l’aréole.

De temps en temps, le mamelon peut être reconstruit en transplantant une partie de l’autre mamelon. Ceci n’est évidemment possible que si l’autre mamelon est suffisamment grand pour qu’on puisse en prélever un morceau. L’aréole est reconstruite au moyen d’un tatouage sur cette région. Ce tatouage est réalisé environ 1 à 2 mois après la reconstruction du mamelon.