Clinique de mémoire : lettre de renvoi

Nom patient*

Prénom patient*

Date de naissance *

Date du rendez-vous (prendre rendez-vous par téléphone)

Le rendez-vous a été pris à la demande*

Si le rendez-vous a été pris par un membre de la famille ou un médecin généraliste : noter le nom de cette personne

Vous arrivez à l’hôpital de jour avec*

État civil*

Réside*

Si autre : noter

Réside*

Enfants*

Si oui : combien de fils ?

Si oui : combien de filles ?

Soins infirmiers à domicile*

Si oui : préciser combien de fois par jour ou par semaine

Si autre : noter

Aide familiale*

Si oui : combien de fois par semaine ?

Aide-ménagère*

Si oui : combien de fois par semaine ?

Kinésithérapie*

Si oui : combien de fois par semaine ?

Aidant proche : qui ?

Aidant proche : qui est responsable de ... (clarifier)

Prise de médicaments*

Si les médicaments sont préparés : par qui ?

Questions financières/administratives : par qui ?*

Profession exercée auparavant*

Loisirs/centres d’intérêt*

Conduite*

Vélo*

Tabagisme*

Si fumeur : combien de cigarettes par jour ?

Consommation d’alcool*

Si quotidienne : combien par jour ?

Si quotidienne : quelle boisson ?

Compléter par des exemples

À l’att. du médecin généraliste : merci d’indiquer les antécédents généraux, la liste des médicaments récents, les allergies connues, vos commentaires éventuels…

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