A
A
Taille du texte
Home
À propos de nous
Route
Contact
Site pour enfants
fr
Nederlands
English
Patient
Visiteur
Professionnel
Soins
Campus
Offre de soins de santé
Spécialités
Clinique de mémoire
Clinique de…
Clinique de mémoire
Clinique de mémoire : lettre de renvoi pour un résident de MRS
Clinique de mémoire
Clinique de mémoire : lettre de renvoi
Clinique de mémoire : lettre de renvoi pour un résident de MRS
Leave this field blank
Nom patient*
Prénom patient*
Date de naissance
*
Date du rendez-vous (prendre rendez-vous par téléphone)
Le rendez-vous a été pris à la demande*
Patiënt(e) zelf
Door familielid
Door huisarts
Si le rendez-vous a été pris par un membre de la famille ou un médecin généraliste : noter le nom de cette personne
Vous arrivez à l’hôpital de jour avec*
État civil*
isolé(e)
marié(e)
veuf/veuve
divorcé(e)
Enfants*
non
oui
Si oui : combien de fils ?
Si oui : combien de filles ?
Aidant proche : qui ?
Raison du renvoi ; difficultés perçues*
Oubli
Problèmes de sommeil
Hallucinations
Changements de caractère/problèmes comportementaux
Sentiments dépressifs
Établissement du bilan D
Autre
Compléter par des exemples
Informations complémentaires éventuelles : p. ex. antécédents généraux, liste des médicaments récents, allergies, planning précoce des soins…
Envoyer
Contact
Secrétariat
057 35 62 71
Een afspraak maken kan via bovenstaand telefoonnummer.
heures d 'ouverture
Lundi-jeudi : 8h-17h ; vendredi : par téléphone : 8h-17h
LETTRE D'INFORMATION
Nederlands
|
English
Retour
Patient
Visiteur
Professionnel
Soins
Campus
À propos de nous
Route
Contact
Site pour enfants