Achternaam patiënt*

Voornaam patiënt*

Geboortedatum *

Datum afspraak (afspraak telefonisch maken)

Afspraak werd gemaakt op vraag van*

Indien de afspraak gemaakt werd door familielid of huisarts: noteer de naam van die persoon

U komt naar het dagziekenhuis samen met:*

Burgerlijke Stand*

Kinderen*

Indien ja: hoeveel zonen?

Indien ja: hoeveel dochters?

Mantelzorger: wie?

Reden van verwijzing, ervaren moeilijkheden*

Vergeten

Slaapproblemen

Hallucinaties

Karakterveranderingen/gedragsproblemen

Depressieve gevoelens

Opstellen D-bilan

Vul aan met voorbeelden

Bijkomende info kan u toevoegen: bv. algemene voorgeschiedenis, recente medicatielijst, allergieën, vroegtijdige zorgplanning, ...

Contact

Secretariaat 057 35 62 71 Een afspraak maken kan via bovenstaand telefoonnummer.

Openingsuren Maan- t.e.m. donderdag: 8-17 uur; Vrijdag: telefonisch: 8-17 uur

Geheugenkliniek