Achternaam patiënt*

Voornaam patiënt*

Geboortedatum *

Datum afspraak (afspraak telefonisch maken)

Afspraak werd gemaakt op vraag van*

Indien de afspraak gemaakt werd door familielid of huisarts: noteer de naam van die persoon

U komt naar het dagziekenhuis samen met:*

Burgerlijke Stand*

Woont*

Indien andere: noteer

Woont*

Kinderen*

Indien ja: hoeveel zonen?

Indien ja: hoeveel dochters?

Thuisverpleging*

Indien ja: verduidelijk hoeveel keer per dag of per week

Indien andere: noteer

Gezinshulp/familiehulp*

Indien ja: hoeveel keer per week?

Poetshulp*

Indien ja: hoeveel keer per week?

Kinesitherapie*

Indien ja: hoeveel keer per week?

Mantelzorger: wie?

Mantelzorger: staat in voor ... (verduidelijk)

Medicatie-inname*

Indien medicatie wordt klaargezet: door wie?

Financiële/administratieve zaken: door wie?*

Vroeger uitgeoefend beroep*

Hobbies/interesses*

Autorijden*

Fietsen*

Roken*

Indien roker: hoeveel sigaretten per dag?

Alcoholgebruik*

Indien dagelijks: hoeveel per dag?

Indien dagelijks: welke drank?

Vul aan met voorbeelden

T.a.v. huisarts: vul aan met algemene voorgeschiedenis, recente medicatielijst, gekende allergieën, eventuele opmerkingen, ...

Geheugenkliniek

Geheugenkliniek: verwijsbrief